Licencias médicas

El desafío del fraude y la tensión entre el derecho laboral y la fiscalización

La licencia médica es un documento fundamental en el sistema de seguridad social chileno, que certifica la incapacidad temporal de un trabajador para desempeñar sus labores debido a una enfermedad o accidente. Su principal objetivo es proteger la salud del trabajador y garantizar la continuidad de sus ingresos a través del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL). Sin embargo, este pilar de protección social se ha visto crecientemente amenazado por el fenómeno del fraude y el mal uso, generando un debate público y legislativo sobre la sostenibilidad financiera del sistema y la ética profesional.El fraude en licencias médicas, que incluye la emisión de documentos falsos, el uso indebido por parte de los trabajadores o la colusión entre médicos y pacientes, no solo implica un desvío de recursos que afecta a todos los cotizantes, sino que también socava la confianza en el sistema de salud y laboral. Casos de alto impacto, como la detección de miles de funcionarios públicos viajando al extranjero mientras gozaban de licencias, han puesto en evidencia la urgencia de implementar reformas éticas y legales más rigurosas para fortalecer los mecanismos de control y fiscalización 

El Fraude en Cifras y sus Consecuencias

El mal uso y el fraude en la emisión de licencias médicas representan una de las principales fugas financieras del sistema de salud chileno. Aunque las cifras varían, estudios y reportes de fiscalización han revelado la magnitud del problema:

1. Impacto Financiero: El fraude se traduce en miles de millones de pesos desviados anualmente, afectando directamente los fondos destinados al pago del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL)
2. Mal Uso en el Sector Público: Un informe de la Contraloría General de la República (CGR) reveló que más de 25.000 funcionarios públicos viajaron al extranjero mientras hacían uso de licencias médicas en un período determinado, lo que representa un claro indicio de mal uso o fraude
3. •Sanciones a Profesionales: La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) ha aplicado sanciones, incluyendo multas y la suspensión de la facultad de emitir licencias, a profesionales médicos involucrados en la emisión masiva e injustificada de licencias. El fraude se manifiesta en diversas modalidades, desde la simulación de enfermedades hasta la emisión de licencias por parte de médicos sin la debida justificación clínica, lo que ha llevado a la judicialización de casos, con imputaciones por fraude de subvenciones y lavado de activos 

Instituciones Fiscalizadoras y sus Criterios de Rechazo 

La fiscalización y la decisión final sobre la validez de una licencia médica recaen en diferentes entidades, dependiendo del sistema de salud al que pertenezca el trabajador (Fonasa o Isapre).

Principales causales de rechazo

Tanto la COMPIN como las Isapres están facultadas para rechazar, reducir o modificar una licencia médica. Las causales de rechazo están estrictamente reguladas por la normativa vigente (Ley N° 20.585 y decretos asociados) y se centran en la falta de justificación médica o el incumplimiento de requisitos formales

• Falta de Justificación Médica: Se determina que la dolencia o reposo no es incompatible con la realización del trabajo, o que el trabajador ya está en condiciones de volver a sus labores.
• Incumplimiento de Reposo: El trabajador no cumple con el reposo indicado, por ejemplo, realizando actividades laborales o viajando al extranjero sin autorización médica (salvo excepciones).
• Licencia Falsificada o Adulterada: Se comprueba que el documento es falso o ha sido modificado en sus datos esenciales.
• Auto-Emisión: La licencia es emitida por el propio profesional de la salud para sí mismo, lo cual está prohibido.
• Fuera de Plazo: La licencia no fue presentada al empleador o a la entidad de salud dentro de los plazos legales establecidos.
• Falta de Calidad de Trabajador: El solicitante no cumple con los requisitos de cotización o no tiene la calidad de trabajador dependiente o independiente con derecho a subsidio.

 El Proceso de Reclamo

El rechazo de una licencia médica por parte de una Isapre o la COMPIN puede ser apelado por el trabajador. En el caso de las Isapres, el primer paso es reclamar ante la COMPIN. Si la decisión de la COMPIN es desfavorable, el trabajador puede recurrir en última instancia a la SUSESO, que actúa como tribunal superior en materia de seguridad social.  Este proceso de apelación busca garantizar el derecho del trabajador a la revisión de su caso y a la protección de su subsidio.

El Desafío Ético y las Reformas Necesarias

El problema del fraude en licencias médicas es multifactorial y requiere soluciones que aborden tanto la fiscalización como la ética profesional.

Desde la Perspectiva Ética: El foco se ha puesto en la responsabilidad de los profesionales de la salud. La emisión fraudulenta de licencias no solo constituye un delito, sino una grave falta a la ética médica, ya que se utiliza una herramienta de protección social para fines ilícitos. Las sanciones impuestas por la SUSESO buscan desincentivar estas prácticas y restaurar la confianza en el gremio

Desde la Perspectiva Regulatoria: Se han propuesto y discutido diversas reformas para mejorar la eficiencia del sistema:

• Fortalecimiento de la Fiscalización: Aumentar la capacidad de cruce de datos entre las entidades de salud, el Servicio de Impuestos Internos (SII) y la Policía de Investigaciones (PDI) para detectar patrones de fraude.
• Digitalización y Centralización: Avanzar hacia un sistema de licencia médica electrónica y una plataforma centralizada que facilite la trazabilidad y el control de las emisiones.
• Revisión de Criterios: Clarificar y estandarizar los criterios de evaluación entre Isapres y COMPIN para reducir la arbitrariedad y la judicialización de los rechazos.

En conclusión, el sistema de licencias médicas en Chile se encuentra en una encrucijada. Si bien es un derecho irrenunciable del trabajador, su sostenibilidad depende de la capacidad del Estado y de las entidades privadas para controlar el fraude y el mal uso, asegurando que el subsidio llegue efectivamente a quienes lo necesitan y no se convierta en un mecanismo de evasión laboral o enriquecimiento ilícito.

Referencias bibliográficas

[1] Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO). Mal uso y otorgamiento de licencias médicas. suseso.cl.

[2] Políticas Públicas UC. Fraude en licencias médicas: estudio UC revela el impacto de las sanciones y la urgencia de reformas éticas y legales. politicaspublicas.uc.cl.

[3] Contraloría General de la República (CGR). Informe sobre funcionarios públicos que viajaron al extranjero con licencias médicas. derechopedia.cl.

[4] Senado de Chile. Sala condena abuso de licencias médicas apostando por fortalecer el rol de fiscalización. senado.cl.

[5] Ministerio de Hacienda. Segundo balance sobre sumarios por licencias médicas. hacienda.cl.

[6] SUSESO. Subsecretaría de Salud Pública, SUSESO y COMPIN anuncian balance de fiscalización a médicos emisores de licencias médicas. suseso.cl.

[7] Poder Judicial. 9° Juzgado de Garantía de Santiago deja en prisión preventiva a médico imputado por emisión de licencia falsas. pjud.cl.

[8] Superintendencia de Salud. ¿La Isapre o la COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica?. superdesalud.gob.cl.

[9] SUSESO. TÍTULO VI. CAUSALES DE RECHAZO DE LA LICENCIA MÉDICA. suseso.cl.

[10] Dirección del Trabajo (DT). El rechazo de la licencia médica, por el COMPIN o por la ISAPRE. dt.gob.cl.

[11] ChileAtiende. Reclamo contra una ISAPRE por licencia médica rechazada o reducida y subsidio de incapacidad laboral. chileatiende.gob.cl.